INTRODUCTION
على الرغم من استمرار تطوير تقنيات جديدة للتقييم التشخيصي للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، لا يزال **مخطط كهربية القلب (ECG)** يحتل مكانة مركزية. يعد مخطط كهربية القلب أهم اختبار لتفسير إيقاع القلب، واضطرابات نظام التوصيل، والكشف عن نقص تروية عضلة القلب. كما أن له قيمة كبيرة في تقييم أنواع أخرى من تشوهات القلب، بما في ذلك أمراض صمامات القلب، واعتلال عضلة القلب، والتهاب التامور، وأمراض ارتفاع ضغط الدم. أخيرًا، يمكن استخدام مخطط كهربية القلب لمراقبة العلاج الدوائي (خاصة العلاج المضاد لاضطراب النظم) والكشف عن الاضطرابات الأيضية.
من الضروري اتباع نهج منهجي لتفسير مخطط كهربية القلب لتجنب إغفال أي تشوهات. يعد التعرف على الأنماط مفيدًا، ولكن من المهم مراجعة جميع جوانب مخطط كهربية القلب حتى لا تفوتك أي تفاصيل. يقدم هذا الملخص إطارًا للتحليل المنهجي لمخطط كهربية القلب.
---
### شبكة مخطط كهربية القلب (ECG GRID)
مخطط كهربية القلب هو رسم بياني للجهد على المحور الرأسي مقابل الوقت على المحور الأفقي. يتم توصيل الأقطاب بجهاز قياس التيار الكهربائي الذي يسجل فرق الجهد. تنحرف إبرة (أو قلم) مخطط كهربية القلب مسافة معينة اعتمادًا على الجهد المقاس.
تُسجَّل موجات مخطط كهربية القلب على ورق بياني خاص مقسم إلى مربعات شبكية بمساحة 1 مم$^2$ (شكل 1). عادةً ما تكون سرعة ورق مخطط كهربية القلب 25 مم/ثانية. ونتيجة لذلك، يتوافق كل مربع أفقي صغير بحجم 1 مم مع 0.04 ثانية (40 مللي ثانية)، بينما تشكل الخطوط الأثقل مربعات أكبر تتضمن خمسة مربعات صغيرة، وبالتالي تمثل فترات زمنية قدرها 0.20 ثانية (200 مللي ثانية). في بعض الأحيان، تزداد سرعة الورق إلى 50 مم/ثانية لتعريف الأشكال الموجية بشكل أفضل. في هذه الحالة، لا يوجد سوى ستة أسلاك لكل ورقة. وبالتالي، يكون كل مربع كبير 0.10 ثانية فقط وكل مربع صغير 0.02 ثانية فقط. بالإضافة إلى ذلك، يبدو أن معدل ضربات القلب هو نصف ما يتم تسجيله عند سرعة ورق 25 مم/ثانية، وجميع فترات مخطط كهربية القلب تكون أطول بمرتين من المعتاد. تُستخدم سرعات ورق أخرى في بعض الأحيان.
عموديًا، يقيس رسم مخطط كهربية القلب ارتفاع (سعة) موجة أو انحراف معين. المعايرة القياسية هي 10 مم (10 مربعات صغيرة)، أي ما يعادل 1 ميلي فولت. في بعض الأحيان، خاصة عندما تكون الأشكال الموجية صغيرة، يتم استخدام المعيار المزدوج (20 مم يساوي 1 ميلي فولت). عندما تكون الأشكال الموجية كبيرة جدًا، يمكن استخدام نصف المعيار (5 مم يساوي 1 ميلي فولت). عادةً ما تتم طباعة سرعة الورق والجهد في أسفل مخطط كهربية القلب للرجوع إليهما.
---
### المركبات والفواصل الزمنية (COMPLEXES AND INTERVALS)
يتكون مخطط كهربية القلب الطبيعي من عدة أشكال موجية مختلفة تمثل الأحداث الكهربائية أثناء كل دورة قلبية في أجزاء مختلفة من القلب (شكل 2). يتم تسمية موجات مخطط كهربية القلب أبجديًا بدءًا من **الموجة P**، تليها **مركب QRS** و**مركب ST-T-U** (قطعة ST، الموجة T، والموجة U). **النقطة J** هي نقطة التقاطع بين نهاية QRS وبداية قطعة ST (الشكل الموجي 1).
* **الموجة P** — تمثل الموجة P إزالة استقطاب الأذين. تظهر الموجة P الجيبية الطبيعية إزالة استقطاب من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر وهي انحراف أولي منخفض السعة يسبق مركب QRS ويكون موجبًا في معظم الأسلاك. عادةً ما تكون المدة <0.12 ثانية (ثلاثة مربعات صغيرة) والسعة <0.25 ميلي فولت (2.5 مربع صغير). بما أن إزالة استقطاب الأذين الأيمن تسبق إزالة استقطاب الأذين الأيسر (حيث تكون العقدة الجيبية في الجزء العلوي من الأذين الأيمن)، غالبًا ما تكون الموجة P مسننة في الأسلاك الطرفية وعادة ما تكون ثنائية الطور في السلك V1. يرجع الانحراف الموجب الأولي في V1 إلى إزالة استقطاب الأذين الأيمن الموجه أماميًا، بينما يمثل الانحراف السلبي الثاني إزالة استقطاب الأذين الأيسر الموجه خلفيًا.
تحدث عملية عودة استقطاب الأذين (مراحل ST و T الأذينية) قبل، وفي نفس الوقت، وبعد إزالة استقطاب عضلة البطين. عادةً ما تكون "الموجة T" الأذينية مخفية بمركب QRS ولا تُلاحظ في مخطط كهربية القلب الروتيني. بالإضافة إلى ذلك، عادةً ما تكون سعة الموجة T الأذينية صغيرة جدًا بحيث لا يمكن ملاحظتها عند الكسب القياسي. عندما يزداد معدل ضربات القلب (على سبيل المثال، مع تسرع القلب الجيبي) ويزداد النشاط الودي، تقصر فترة PR؛ قد تُلاحظ عودة استقطاب الأذين (الموجة T الأذينية) أحيانًا في نهاية مركب QRS، مما يغير النقطة J، ويؤدي إلى هبوط النقطة J مع قطع ST سريعة الصعود، خاصة خلال أول 80 مللي ثانية بعد مركب QRS. هذه النتيجة فسيولوجية ولكن قد يتم الخلط بينها وبين هبوط ST الحقيقي، مما يولد قراءة إيجابية خاطئة. سريريًا، تكون عودة استقطاب الأذين (مرحلة ST الأذينية) أكثر وضوحًا أثناء التهاب التامور الحاد، حيث غالبًا ما يرى المرء ارتفاع قطعة PR في السلك aVR وهبوط قطعة PR في الأسلاك السفلية الجانبية، مما يعكس تيار إصابة أذينية. قد يتم الكشف عن الموجة T الأذينية منخفضة السعة أيضًا في حالات معينة من الحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة، خاصة عندما تكون الأذينان متضخمان. أخيرًا، قد تحدث تغيرات في قطعة ST والموجة T الأذينية مع أمراض أخرى، مثل احتشاء الأذين أو غزو الورم الأذيني.
* **فترة PR** — تشمل فترة PR الموجة P بالإضافة إلى قطعة PR. يتم قياسها من بداية الموجة P إلى الجزء الأول من مركب QRS (والذي قد يكون موجة Q أو موجة R). تشمل الوقت اللازم لإزالة استقطاب الأذين (الموجة P) والتوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية ونظام هيس-بوركينجي (الذي يشكل قطعة PR). يتغير طول فترة PR مع معدل ضربات القلب ولكنه طبيعيًا من 0.12 إلى 0.20 ثانية (من ثلاثة إلى خمسة مربعات صغيرة). تكون فترة PR أقصر عند معدلات ضربات القلب الأسرع بسبب تعزيز التوصيل في العقدة الأذينية البطينية بوساطة ودية؛ وتكون أطول عندما يتباطأ المعدل نتيجة لتباطؤ التوصيل في العقدة الأذينية البطينية الناتج عن انسحاب النشاط الودي أو زيادة الإدخال المبهمي.
* **مركب QRS** — يمثل مركب QRS وقت إزالة استقطاب البطين.
* إذا كان الانحراف الأولي سالبًا، فإنه يسمى **موجة Q**. غالبًا ما تُرى موجات Q صغيرة في الأسلاك I و aVL و V4-V6 كنتيجة لإزالة استقطاب الحاجز الأولي وتعتبر طبيعية.
* يسمى الانحراف الموجب الأول لمركب QRS بـ **الموجة R**. إنه يمثل إزالة استقطاب عضلة البطين الأيسر. يتم إخفاء إزالة استقطاب البطين الأيمن لأن كتلة عضلة البطين الأيسر أكبر بكثير من كتلة البطين الأيمن. تمثل الموجة R الصغيرة في السلك V1 إزالة استقطاب الحاجز الأولي.
* يسمى الانحراف السلبي الذي يتبع الموجة R بـ **الموجة S**، والتي تمثل إزالة استقطاب نهائية للجدار الجانبي العلوي.
* إذا كان هناك انحراف موجب ثانٍ، فإنه يُعرف بـ **R'**.
* تُستخدم الأحرف الصغيرة (q، r، أو s) للموجات ذات السعة الصغيرة نسبيًا التي تقل عن 0.5 ميلي فولت (أقل من 5 مم مع المعايرة القياسية).
* يسمى مركب QRS السلبي بالكامل **موجة QS**.
تستمر مدة QRS بأكملها بشكل طبيعي من 0.06 إلى 0.10 ثانية (من 1.5 إلى 2.5 مربع صغير) ولا تتأثر بمعدل ضربات القلب.
يجب أن تتقدم الموجة R في الحجم عبر الأسلاك الصدرية V1-V6. عادة ما تكون هناك موجة R صغيرة في السلك V1 مع موجة S عميقة. يجب أن تزداد سعة الموجة R في الحجم حتى V4-V6 بينما تصبح الموجة S أقل عمقًا. يسمى هذا **تقدم الموجة R عبر الصدر**.
* **قطعة ST** — تحدث قطعة ST بعد انتهاء إزالة استقطاب البطين وقبل أن تبدأ عودة الاستقطاب. إنه وقت صمت كهربائي. يسمى تقاطع نهاية مركب QRS والجزء الأولي من قطعة ST **النقطة J** (الشكل الموجي 1).
عادة ما تكون قطعة ST متوازنة (أي جهد صفر كما هو محدد بواسطة قطعة T-P) مع تقعر طفيف إلى الأعلى. ومع ذلك، قد يكون لها تكوينات أخرى اعتمادًا على الحالات المرضية المصاحبة (مثل نقص التروية، احتشاء عضلة القلب الحاد، أو التهاب التامور). في هذه الحالات، قد تكون قطعة ST مسطحة، أو هابطة (أقل من الخط متساوي الجهد) مع تشكل صاعد، أو أفقي، أو نازل، أو مرتفعة في اتجاه مقعر أو محدب (فوق الخط متساوي الجهد). (انظر "مخطط كهربية القلب في تشخيص نقص تروية واحتشاء عضلة القلب" و "دليل مخطط كهربية القلب: تغيرات ST و T" و "التهاب التامور الحاد: العرض السريري والتشخيص"، قسم "مخطط كهربية القلب").
في بعض الحالات الطبيعية (كما هو الحال مع تسرع القلب الجيبي)، تكون النقطة J هابطة وتكون قطعة ST سريعة الصعود، وتصبح متساوية الجهد في غضون 0.08 ثانية بعد نهاية مركب QRS.
* **الموجة T** — تمثل الموجة T فترة عودة استقطاب البطين. بما أن معدل عودة الاستقطاب أبطأ من إزالة الاستقطاب، فإن الموجة T عريضة، ولها صعود بطيء، وهبوط أسرع إلى الخط متساوي الجهد بعد قمتها. وبالتالي، فإن الموجة T غير متماثلة وسعتها متغيرة. بالإضافة إلى ذلك، عادة ما تكون الموجة T ناعمة صعودًا وهبوطًا. إذا كان هناك أي عدم انتظام في الموجة T (نتوء، شق، تموج، وما إلى ذلك) يجب اعتبار وجود موجة P متراكبة.
بما أن إزالة الاستقطاب تبدأ عند السطح الداخلي وتنتشر إلى السطح الخارجي، بينما تبدأ عودة الاستقطاب عند السطح الخارجي وتنتشر إلى السطح الداخلي، فإن اتجاه إزالة استقطاب البطين هو عكس اتجاه عودة استقطاب البطين. وبالتالي، فإن اتجاه الموجة T على مخطط كهربية القلب عادة ما يكون في نفس اتجاه الانحراف الرئيسي لـ QRS. طريقة أخرى لقول هذا هي أن محاور QRS و T متوافقة بشكل عام. يمكن أن تؤدي الحالات المرضية المختلفة إلى عدم توافق الموجة T. (انظر "دليل مخطط كهربية القلب: تغيرات ST و T").
* **فترة QT** — تتكون فترة QT من مركب QRS، وقطعة ST، والموجة T. وبالتالي، فإن فترة QT هي في المقام الأول مقياس لعودة استقطاب البطين. فترة JT، التي لا تتضمن مركب QRS، هي مقياس أكثر دقة لعودة استقطاب البطين لأنها لا تتضمن إزالة استقطاب البطين، ولكن في معظم الحالات السريرية، تُستخدم فترة QT. إذا زادت مدة مركب QRS، فإن هذا سيؤدي إلى زيادة في فترة QT ولكنه لا يعكس تغيرًا في عودة استقطاب البطين. لذلك، يجب أخذ QRS الموسع في الاعتبار إذا كانت فترة QT طويلة قيد التقييم.
تعتمد فترة QT (أو JT) على معدل ضربات القلب؛ فهي أقصر عند معدلات ضربات القلب الأسرع وأطول عندما يكون المعدل أبطأ. وبالتالي، تم حساب فترة QT المصححة لمعدل ضربات القلب (QTc) تقليديًا بناءً على صيغة بازيت (Bazett) المستخدمة على نطاق واسع (آلة حاسبة 1):
$$QTc = \frac{QT\ interval}{\sqrt{RR\ interval}}$$
(كلاهما مقيس بالثواني).
على الرغم من أن هذا النهج بسيط، إلا أنه غير دقيق عند حدود معدل ضربات القلب ويؤدي إلى تصحيح زائد عند المعدلات العالية وتصحيح ناقص عند المعدلات المنخفضة [1].
هناك طريقة أخرى (Fridericia) تصحح فترة QT بالجذر التكعيبي لفترة RR [1،2]. كما تم اقتراح صيغ انحدار خطي (على سبيل المثال، خوارزميات Hodges و Framingham) وكذلك لوغاريتمي للتنبؤ بـ "تصحيح" تأثير معدل ضربات القلب على فترة QT [3،4]. ومع ذلك، نظرًا للتنوع الكبير في العلاقة بين QT و RR بين الأفراد، لم يتم اعتماد صيغة واحدة لتصحيح QT بناءً على معدل ضربات القلب عالميًا [5،6]. تتيح حاسبة QT مقارنة نتائج تصحيح QT باستخدام صيغة الجذر التربيعي لبازيت وتلك الخاصة بـ Fridericia و Framingham و Hodges (باستخدام معدل ضربات القلب بالنبضات في الدقيقة [bpm] أو بناءً على فترات RR بالمللي ثانية) (آلة حاسبة 1). تُعطى الصيغ المقابلة لهذه التصحيحات مع الآلة الحاسبة.
عادة ما تُعطى القيمة الطبيعية العليا لـ QTc لدى الرجال بحوالي ≤440 مللي ثانية ولدى النساء بحوالي ≤450 إلى 460 مللي ثانية. ومع ذلك، فإن الموضوع يزداد تعقيدًا بسبب التباين داخل الفرد في فترات QTc خلال النهار والتباين بين المراقبين في تحديد نهاية الموجة T بصريًا أو إلكترونيًا. علاوة على ذلك، حتى الأفراد المصابون بمتلازمات QT الطويلة الخلقية قد يكون لديهم قيم QTc أقل إطالة بشكل متقطع أو حتى طبيعية بشكل متقطع. الحدود الدنيا لـ QTc أقل تحديدًا، بما في ذلك المتغيرات الطبيعية والأفراد النادرون المصابون بمتلازمة QT القصيرة الخلقية. (انظر "متلازمة QT الطويلة الخلقية: التشخيص").
يحتاج الأطباء أيضًا إلى أن يضعوا في اعتبارهم أنه بما أن QRS يتسع في حالة حصار فرع الحزمة، فإن فترة QT ستزداد أيضًا. لا تعكس فترة QT الأكبر شذوذًا في عودة استقطاب البطين، لأن الزيادة ترجع إلى شذوذ في إزالة الاستقطاب. لم تكن هناك العديد من الأوصاف حول كيفية قياس فترة QT في حالة اتساع QRS. أظهرت إحدى الدراسات أن QT زاد بنسبة 48.5 بالمائة من عرض QRS بسبب حصار فرع الحزمة الأيسر، واقترحت صيغة تقريبية QT_{modified} = QT_{measured} – 0.5 \times QRS_{measured} لحساب فترة QT [7]. يجب تصحيح هذا لمعدل ضربات القلب. خيار آخر هو قياس فترة JT، المصححة للمعدل: QTc – QRS = JTc [8]. هذه المعادلة لها بعض القيود، لأنها تعتمد على معدل ضربات القلب ولأنه لم يتم اشتقاق قيم طبيعية. تم إنشاء نماذج أخرى أكثر تعقيدًا لتصحيح QTc مع تنظيم ضربات البطين [9].
* **الموجة U** — قد تُرى الموجة U في بعض الأسلاك، خاصة الأسلاك الصدرية V2 إلى V4. السبب الدقيق لهذه الموجة غير مؤكد، على الرغم من أن البيانات تشير إلى أنها قد تكون من عودة استقطاب متأخرة لخلايا M المتوسطة في عضلة القلب، بسبب مدة جهد الفعل الأطول مقارنة بالسطح الداخلي أو السطح الخارجي، خاصة عند معدلات ضربات القلب البطيئة [10].
عادة ما تكون سعة الموجة U أقل من 0.2 ميلي فولت وتكون منفصلة بوضوح عن الموجة T. تكون أكثر وضوحًا في بعض الظروف مثل نقص بوتاسيوم الدم وبطء القلب. قد تندمج الموجة U مع الموجة T عندما تطول فترة QT (موجة QT-U) أو قد تصبح واضحة جدًا عندما تقصر فترة QT أو JT (على سبيل المثال، مع **ديجوكسين** أو فرط كالسيوم الدم).
---
### معدل ضربات القلب (HEART RATE)
إذا كان إيقاع القلب منتظمًا، يمكن استخدام الفترة الزمنية بين مركبات QRS المتتالية المحددة من شبكة مخطط كهربية القلب لتحديد معدل ضربات القلب.
* يقوم قسمة 300 على عدد المربعات الكبيرة بحساب معدل ضربات القلب. إذا كانت الفترة الزمنية بين مركبين متتاليين هي مربع كبير واحد، فإن المعدل هو 300 نبضة في الدقيقة (300 / 1 = 300 نبضة في الدقيقة). إذا كانت الفترة الزمنية مربعين كبيرين، فإن المعدل هو 150 (300 / 2 = 150 نبضة في الدقيقة). يمكن أن يستمر هذا الحساب لأسفل للأسفل لكل مربع كبير إضافي، إلى 100 نبضة في الدقيقة، 75 نبضة في الدقيقة، 60 نبضة في الدقيقة، 50 نبضة في الدقيقة، إلخ.
* بدلاً من ذلك، يمكن قياس الوقت بين مركبات QRS بالثواني. يمكن قسمة هذا العدد على 60 لاشتقاق معدل ضربات القلب. على سبيل المثال، إذا كان الوقت بين مركبين QRS هو 0.75 ثانية، فإن معدل ضربات القلب هو 80 نبضة في الدقيقة (60 ثانية/دقيقة / 0.75 ثانية/نبضة = 80 نبضة في الدقيقة).
إذا كان الإيقاع غير منتظم، فإن أبسط طريقة لتحديد المعدل هي عد عدد المركبات على مخطط كهربية القلب والضرب في ستة، لأن مخطط كهربية القلب القياسي يعرض 10 ثوانٍ من الوقت.
يعتبر المعدل من 60 إلى 100 نبضة في الدقيقة طبيعيًا. المعدل الأقل من 60 نبضة في الدقيقة هو **بطء القلب** (على الرغم من أن البعض يستخدم 50 نبضة في الدقيقة)، بينما المعدل الذي يزيد عن 100 نبضة في الدقيقة هو **تسرع القلب** (خوارزمية 1A-B).
---
### المحور (AXIS)
تحتوي الإشارة الكهربائية المسجلة على مخطط كهربية القلب على معلومات تتعلق باتجاه وحجم المركبات المختلفة. يمكن تحديد الاتجاه المتوسط لأي من المركبات.
المحور الكهربائي QRS الطبيعي، كما هو محدد في المستوى الأمامي، هو بين -30 و 90 درجة (موجه إلى الأسفل أو إلى الأسفل وإلى اليسار) عند البالغين [11]. يسمى المحور بين -30 و -90 درجة (موجه إلى الأعلى وإلى اليسار) **انحراف المحور الأيسر**. إذا كان المحور بين 90 و 180 درجة (موجه إلى الأسفل وإلى اليمين)، فإن **انحراف المحور الأيمن** يكون موجودًا. يشار إلى المحور بين -90 و -180 درجة (موجه إلى الأعلى وإلى اليمين) على أنه **انحراف المحور الأيمن المتطرف أو الأيسر المتطرف**. إذا كان QRS متساوي الطور في جميع الأسلاك مع عدم وجود انحراف QRS مهيمن، فإنه يكون **محورًا غير محدد**. يتحرك محور QRS إلى اليسار طوال فترة الطفولة والمراهقة، من قيمة طبيعية من 30 إلى 190 درجة عند الولادة إلى 0 إلى 120 درجة خلال الأعمار من 8 إلى 16 سنة. هناك بعض الخلاف بين المؤلفين حول تعريفات (بالدرجات) المحور الطبيعي والأيمن والأيسر. (انظر "حصار الحزمة الأمامية اليسرى" و "حصار الحزمة الخلفية اليسرى").
يمكن تحديد محور QRS عن طريق فحص جميع الأسلاك الطرفية، ولكن أسهل طريقة تتضمن النظر إلى الأسلاك I و II و aVF فقط (شكل 3).
* إذا كان مركب QRS موجبًا (منتصبًا) في كل من السلكين I و II، فإن المحور يقع بين -30 و 90 درجة، والمحور طبيعي.
* إذا كان مركب QRS موجبًا في السلك I ولكنه سالب في السلك II، فإن المحور هو إلى اليسار (-30 إلى -90 درجة).
* إذا كانت المركبات سالبة في السلك I وموجبة في aVF، فإن المحور هو إلى اليمين (90 إلى 180 درجة).
* إذا كانت المركبات سالبة في كل من I و aVF، فإن المحور هو متطرف (180 إلى -90 درجة).
طريقة أخرى لتحديد المحور هي العثور على السلك الذي يكون فيه المركب هو الأكثر توازنًا؛ يتم توجيه المحور بشكل عمودي على هذا السلك. على سبيل المثال، إذا كان QRS متوازنًا في السلك III الذي يتم توجيهه عند 120 درجة، فإن المحور الكهربائي هو إما 30 أو -150 درجة.
طريقة ثالثة هي تحديد السلك الأمامي الذي يكون فيه QRS من أكبر سعة موجبة. يكون المحور موازيًا لهذا السلك.
من خلال الجمع بين الربع المحدد بتحليل الأسلاك I و II و aVF مع معلومات السلك المتوازن، يمكن للمرء تحديد المحور الكهربائي بدقة وسرعة.
تشمل أسباب **انحراف المحور الأيمن**:
* الاختلاف الطبيعي (قلب رأسي بمحور 90 درجة)
* التحولات الميكانيكية، مثل الشهيق والانتفاخ الرئوي
* تضخم البطين الأيمن
* حصار فرع الحزمة الأيمن
* حصار الحزمة الخلفية اليسرى
* توضع القلب اليميني
* إيقاعات البطين الهاجرة
* متلازمة ما قبل الإثارة (ولف-باركنسون-وايت)
* احتشاء عضلة القلب في الجدار الجانبي
* عيوب الحاجز الأذيني من النوع الثاني (secundum)
تشمل أسباب **انحراف المحور الأيسر**:
* الاختلاف الطبيعي (فسيولوجي، غالبًا مع تقدم العمر)
* التحولات الميكانيكية، مثل الزفير، والحجاب الحاجز المرتفع (الحمل، الاستسقاء، ورم في البطن)
* تضخم البطين الأيسر
* حصار فرع الحزمة الأيسر
* حصار الحزمة الأمامية اليسرى
* أمراض القلب الخلقية (عيب الحاجز الأذيني الأولي، عيب الوسادة البطانية)
* الانتفاخ الرئوي
* فرط بوتاسيوم الدم
* إيقاعات البطين الهاجرة
* متلازمات ما قبل الإثارة (ولف-باركنسون-وايت)
* احتشاء عضلة القلب في الجدار السفلي.
يحتوي القلب أيضًا على محور في المستوى الأفقي، والذي يتم تحديده من خلال تخيل القلب كما يُرى من أسفل الحجاب الحاجز. إذا تم تدوير المحور في اتجاه عقارب الساعة، يتم توجيه قوى البطين الأيسر بشكل خلفي أكثر وتحدث لاحقًا في الأسلاك الصدرية. يسمى هذا **تقدم الموجة R الضعيف أو الانتقال المتأخر**. إذا كان هناك دوران عكس اتجاه عقارب الساعة، فإن قوى البطين الأيسر تحدث في وقت مبكر في الأسلاك الصدرية اليمنى وهذا يسمى **الانتقال المبكر** حيث توجد موجة R طويلة في السلك V2.
لا يوجد اتفاق على كيفية تقدير محور QRS في المرضى الذين يعانون من حصار فرع الحزمة (BBB). نظرًا لأن الجزء النهائي المطول من QRS في حصار فرع الحزمة الأيمن يعكس التأخير في تنشيط البطين الأيمن، وتحديد المحور له أهمية في تشخيص الحصارات الحزمية، فإن أحد الأساليب المعقولة هو تقدير محور QRS في المستوى الأمامي بناءً على أول 80 إلى 100 مللي ثانية فقط من انحراف QRS (الذي يعكس في المقام الأول تنشيط البطين الأيسر). بالنسبة لحصار فرع الحزمة الأيسر وتأخيرات التوصيل البطيني الأخرى، يمكن استخدام QRS بأكمله أو أول 80 إلى 100 مللي ثانية فقط.
---
### نهج تفسير مخطط كهربية القلب (APPROACH TO ECG INTERPRETATION)
النهج المنهجي لتفسير مخطط كهربية القلب ضروري للتشخيص الصحيح.
**الخطوة 1: المعدل** — هل المعدل بين 60 و 100 نبضة في الدقيقة؟ المعدلات الأقل من 60 نبضة في الدقيقة هي بطء القلب (يستخدم البعض 50 نبضة في الدقيقة) والأكبر من 100 نبضة في الدقيقة هي تسرع القلب.
**الخطوة 2: الإيقاع** — هل توجد موجات P؟ هل توجد موجة P قبل كل مركب QRS ومركب QRS بعد كل موجة P؟ هل موجات P ومركبات QRS منتظمة؟ هل فترة PR ثابتة؟ (انظر "تحليل الإيقاع" أدناه.)
**الخطوة 3: المحور** — هل هناك انحراف في المحور الأيسر أو الأيمن؟ (انظر "المحور" أعلاه.)
**الخطوة 4: الفواصل الزمنية** — ما هي فترة PR؟ قد تشير فترات PR القصيرة إلى متلازمة وولف-باركنسون-وايت. تُرى فترات PR الطويلة عادة في حصار الأذين البطيني من الدرجة الأولى، ولكن قد تكون هناك أسباب أخرى. ما هي فترة QRS؟ تمثل فترات QRS الطويلة حصارًا في فرع الحزمة، أو ما قبل الإثارة البطينية، أو تنظيم ضربات البطين، أو تسرع القلب البطيني. ما هي فترة QT؟ قد تكون فترات QT قصيرة وطويلة موجودة.
**الخطوة 5: الموجة P** — ما هو شكل ومحور الموجة P؟ يجب فحص شكل الموجة P لتحديد ما إذا كان الإيقاع جيبيًا أم من موقع أذيني آخر. (انظر "الموجة P" أعلاه.) يجب أيضًا تحليل السعة والمدة لتحديد تضخم الأذين الأيسر والأيمن. (انظر "إيقاع الجيب الطبيعي واضطراب نظم الجيب".)
**الخطوة 6: مركب QRS** — هل QRS عريض؟ إذا كان الأمر كذلك، يمكن لفحص الشكل تحديد ما إذا كان حصار فرع الحزمة الأيسر أو الأيمن أو ما قبل الإثارة موجودًا. بالإضافة إلى ذلك، قد يشير الجهد المتزايد إلى تضخم البطين الأيسر أو الأيمن. هل توجد موجات Q، مما يشير إلى احتشاء؟ هل هناك تمزق في QRS يمكن أن يمثل مرضًا في عضلة القلب؟
**الخطوة 7: قطعة ST-الموجة T** — هل يوجد ارتفاع أو هبوط في ST مقارنة بقطعة TP؟ يجب استخدام قطعة TP، بين الموجة T من نبضة والموجة P من النبضة التالية، كخط أساس. هل الموجات T مقلوبة؟ (انظر "دليل مخطط كهربية القلب: تغيرات ST و T".) قد تمثل تشوهات قطعة ST أو الموجة T نقص تروية أو احتشاء عضلة القلب، من بين أسباب أخرى.
**الخطوة 8: التفسير العام** — فقط بعد اكتمال الخطوات السابقة يجب إعطاء وصف عام، يليه تفسير وتشخيصات محتملة. على سبيل المثال، قد يذكر الوصف أن المعدل سريع وغير منتظم مع عدم وجود موجات P وارتفاع ST في الأسلاك II و III و aVF مع هبوط ST في الأسلاك I و aVL و V4-6. سيكون التفسير أن هناك رجفان أذيني سريع واحتشاء عضلة قلبية مع ارتفاع ST في الجدار السفلي. يضمن هذا استيعاب جميع المعلومات في مخطط كهربية القلب وعدم إغفال أي تفاصيل.
---
### تحليل الإيقاع (RHYTHM ANALYSIS)
يجب أن يستمر تفسير إيقاع مخطط كهربية القلب بالمثل بنهج منهجي. الفرجار مفيد للغاية لتحليل الإيقاع.
**الخطوة 1: تحديد موقع الموجة P** — أهم وأول خطوة في تفسير الإيقاع هي تحديد موجات P وتحليل شكلها. هناك عدة أسئلة يجب معالجتها:
* هل موجات P مرئية؟ يجب فحص كل سلك بحثًا عن موجات P، لأنها قد لا تكون واضحة في بعض الأسلاك. في بعض الأحيان، قد توجد موجات P على موجات T أو في نهايتها ولا تُرى بوضوح. لذلك سوف تتسبب في أن يكون صعود أو هبوط الموجة T لم يعد سلسًا. من المهم أيضًا البحث عن موجات P أثناء أي توقف في الإيقاع، مثل بعد مركب/انقباضة بطينية سابقة لأوانها (PVC؛ يشار إليها أيضًا باسم النبضات البطينية السابقة لأوانها أو إزالة الاستقطاب البطيني السابقة لأوانها). قد يحدث غياب موجات P نتيجة للرجفان الأذيني. بدلاً من ذلك، قد تكون موجات P موجودة ولكن غير مرئية إذا كانت متزامنة مع مركب QRS ومدفونة فيه كما هو الحال في إيقاع العقدة أو تسرع القلب الأذيني البطيني العودي. بالإضافة إلى ذلك، قد توجد داخل قطعة ST كما هو الحال مع تسرع القلب العودي الأذيني البطيني أو تسرع القلب البطيني. إذا كانت الموجة P في منتصف الطريق بين مركبين QRS، فقد تكون موجة P ثانية مدفونة داخل مركب QRS.
* ما هو معدل موجات P (أي فترة PP)؟ إذا كان المعدل أقل من 60، فإن بطء القلب موجود، على الرغم من أن البعض يقترح 50. إذا كان معدل الأذين أو الموجة P يزيد عن 100، فإن تسرع القلب موجود. بشكل عام، يحدث تسرع القلب الجيبي بمعدلات من 100 إلى 180؛ يحدث تسرع القلب الأذيني، تسرع القلب العودي في العقدة الأذينية البطينية، أو تسرع القلب العودي الأذيني البطيني بمعدلات من 140 إلى 220، مع معدلات أذينية للرفرفة الأذينية من 260 إلى 320، ومعدلات البطين المقابلة عادة ما تكون المعدل الأذيني مقسومًا على عدد صحيح بين 1 و 8.
* ما هو شكل ومحور موجات P؟ عادة ما تكون الموجة P الجيبية الطبيعية منتصبة في الأسلاك I و II و aVF و V4-V6 وسالبة في السلك aVR. قد تكون سالبة أو ثنائية الطور في الأسلاك III و V1. تشير الموجة P السالبة في الأسلاك السفلية أو السلك I إلى إيقاع خارج الموضع (أذيني منخفض أو أذيني أيسر، على التوالي). وبالمثل، تشير الموجة P الموجبة بالكامل في V1 إلى موقع أذيني أيسر.
**الخطوة 2: إقامة العلاقة بين موجات P ومركب QRS** — الخطوة التالية هي تحديد العلاقة بين موجات P ومركبات QRS، ومعالجة الأسئلة التالية:
* هل ترتبط موجات P بمركبات QRS بطريقة 1:1؟ إذا لم يكن الأمر كذلك، فهل هناك موجات P أكثر أو أقل من مركبات QRS وما هي معدلات الأذين والبطين؟ إذا كان هناك موجات P أكثر من مركبات QRS، فإن هناك نوعًا من حصار الأذين البطيني، والذي قد يكون فسيولوجيًا إذا كان هناك تسرع قلب أذيني أو رفرفة أذينية مصاحبة. إذا كان هناك مركبات QRS أكثر من موجات P، فإن الإيقاع ينشأ في العقدة الأذينية البطينية، أو نظام هيس-بوركينجي، أو البطينين.
* هل تسبق موجات P كل مركب QRS كما هو الحال مع معظم الإيقاعات الطبيعية؟ ما هي فترة PR، وهل هذه الفترة ثابتة؟
* هل تحدث موجات P بعد كل مركب QRS (أي موجات P رجعية) كما يحدث في إيقاعات العقدة أو البطين، وتسرع القلب العودي في العقدة الأذينية البطينية، وتسرعات القلب العودية الأذينية البطينية؟ يجب ملاحظة فترة RP ويجب إثبات ما إذا كانت ثابتة أو متغيرة.
غالبًا ما يكون إقامة العلاقة بين الموجة P ومركب QRS هي أهم خطوة تشخيصية في تفسير الإيقاع. (انظر "النهج العام لتحليل الإيقاع" أدناه و "تسرعات القلب مع مركب QRS عريض: نهج التشخيص".)
**الخطوة 3: تحليل شكل QRS** — إذا كانت مركبات QRS ذات مدة طبيعية (<0.12 ثانية) وشكل طبيعي، فإن الإيقاع فوق بطيني. من الضروري تحليل QRS في جميع الأسلاك الـ 12 للتأكد من أنه طبيعي.
إذا كان QRS عريضًا (أي >0.12 ثانية)، فإن الإيقاع إما فوق بطيني مع توصيل شاذ، أو لديه ما قبل الإثارة، أو لديه تنظيم ضربات بطيني، أو من أصل بطيني. قد يكون من الممكن التمييز بينها عن طريق الفحص الدقيق لشكل QRS، خاصة إذا كان شكل QRS يبدو مشابهًا لـ QRS الأساسي. (انظر "تسرعات القلب مع مركب QRS عريض: نهج التشخيص" و "النهج الأساسي لتأخر التوصيل داخل البطين".)
**الخطوة 4: البحث عن أدلة أخرى** — غالبًا ما يمكن إجراء تشخيص اضطراب الإيقاع عن طريق الأدلة التي توفرها فواصل في الإيقاع أو مخالفات أخرى في إيقاع منتظم بخلاف ذلك. على سبيل المثال، قد يؤدي زيادة درجة حصار الأذين البطيني كما يحدث مع تدليك الجيب السباتي إلى الكشف عن موجات الرفرفة للرفرفة الأذينية.
قد تكون نبضات الالتقاط ونبضات الاندماج هي الأدلة التي تساعد على إثبات تشخيص تسرع القلب البطيني.
يجب إثبات انتظام مركبات QRS عن طريق طرح الأسئلة التالية:
* هل تحدث مركبات QRS على فترات منتظمة أم أنها غير منتظمة؟
* إذا كانت المركبات غير منتظمة، فهل هناك نمط لعدم الانتظام؟ هل الإيقاع غير منتظم بانتظام (أي يوجد نمط متكرر لعدم الانتظام) أم أن الإيقاع غير منتظم بشكل غير منتظم؟ خمسة إيقاعات فوق بطينية على الأقل تكون غير منتظمة بشكل غير منتظم: اضطراب نظم الجيب (حيث يوجد شكل موجة P واحد فقط وفترة PR ثابتة)؛ إيقاع الجيب مع مركب أذيني سابق لأوانه (PAC؛ يشار إليه أيضًا باسم نبضة أذينية سابقة لأوانها، مركب فوق بطيني سابق لأوانه، أو نبضة فوق بطينية سابقة لأوانها)؛ إيقاع الجيب أو إيقاع آخر مع حصار أذيني بطيني متغير؛ إيقاع أذيني متعدد البؤر (منظم ضربات القلب الأذيني المتجول) عندما يكون المعدل <100 أو تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر بمعدل >100 (حيث يوجد ≥3 أشكال موجية P مختلفة وفترات PR)؛ أو الرجفان الأذيني (حيث لا يوجد نشاط كهربائي منظم).
**الخطوة 5: تفسير الإيقاع في السياق السريري** — غالبًا ما يكون التاريخ السريري، بما في ذلك الأدوية التي يتم تناولها، مفيدًا في إقامة التشخيص. على سبيل المثال، إيقاع مركب عريض منتظم في مريض مسن لديه تاريخ من اعتلال عضلة القلب الإقفاري هو على الأرجح تسرع القلب البطيني. (انظر "تسرعات القلب مع مركب QRS عريض: نهج التشخيص".) وبالمثل، فإن تسرع القلب بمركب ضيق مفاجئ الظهور في شخص شاب ليس لديه تاريخ طبي هو على الأرجح تسرع القلب العودي في العقدة الأذينية البطينية أو تسرع القلب العودي الأذيني البطيني. (انظر "تسرعات القلب مع مركب QRS ضيق: المظاهر السريرية والتشخيص والتقييم".)
ومع ذلك، فإن العرض السريري والنتائج الديناميكية الدموية المصاحبة لا ترتبط بشكل مثالي بسبب اضطراب الإيقاع. على سبيل المثال، لا يعني وجود استقرار ديناميكي دموي أثناء تسرع القلب وجود سبب فوق بطيني، ولا يعني عدم الاستقرار أن التشخيص هو تسرع القلب البطيني. ترتبط التغيرات الديناميكية الدموية بمعدل اضطراب النظم ووجود ومدى مرض القلب الكامن.
---
### النهج العام لتحليل الإيقاع (OVERALL APPROACH TO RHYTHM ANALYSIS)
يسمح تحليل الإيقاع بطريقة قياسية، كما هو موضح في الخوارزميات السابقة، بإقامة التشخيص الصحيح في معظم الظروف. يظهر نهج لتشخيص تسرع القلب وبطء القلب (خوارزمية 2A-B وخوارزمية 1A-B). يتم مناقشة هذه المسألة في دروس مخطط كهربية القلب الأخرى. (انظر "دليل مخطط كهربية القلب: اضطرابات النظم البطينية" و "دليل مخطط كهربية القلب: اضطرابات النظم الأذينية والعقدة الأذينية البطينية (فوق البطينية)" و "دليل مخطط كهربية القلب: الإيقاعات واضطرابات النظم في العقدة الجيبية".)
---
### ملخص (SUMMARY)
* **المركبات والفواصل الزمنية** – يُمثل النشاط الكهربائي لكل دورة قلبية طبيعية بالتتابع بالموجة P، وفترة PR، ومركب QRS، وقطعة ST، والموجة T، و (أحيانًا) الموجة U. يجب تقييم المعلومات التالية لكل منها.
* **نهج منهجي للتفسير** – النهج المنهجي لتفسير مخطط كهربية القلب أمر بالغ الأهمية. نقوم بتقييم كل من النتائج التالية بالتتابع قبل إجراء التفسير النهائي لمخطط كهربية القلب (انظر "نهج تفسير مخطط كهربية القلب" أعلاه):
* **المعدل** – هل المعدل بين 60 و 100؟ (انظر "الخطوة 1: المعدل" أعلاه.)
* **الإيقاع** – هل هو جيبي طبيعي أم غيره؟ (انظر "الخطوة 2: الإيقاع" أعلاه و "تحليل الإيقاع" أعلاه.)
* **المحور** – هل يوجد انحراف في المحور؟ (انظر "الخطوة 3: المحور" أعلاه.)
* **الفواصل الزمنية** – هل جميع الفواصل الزمنية طبيعية؟ (انظر "الخطوة 4: الفواصل الزمنية" أعلاه.)
* **الموجة P** – ما هو ارتفاعها وعرضها ومحورها؟ (انظر "الخطوة 5: الموجة P" أعلاه.)
* **مركب QRS** – هل توجد موجات Q مرضية، أو حصار فرع الحزمة، أو تضخم في الحجرة؟ (انظر "الخطوة 6: مركب QRS" أعلاه.)
* **موجات ST-T** – هل هي متساوية الجهد، أو مرتفعة، أو هابطة بالنسبة لقطعة TP؟ (انظر "الخطوة 7: قطعة ST-الموجة T" أعلاه.)
* **التفسير العام** – ما هو التشخيص؟ (انظر "الخطوة 8: التفسير العام" أعلاه.)
يخضع استخدام UpToDate لـ شروط الاستخدام.
